Formulář šetření příčin úrazu žáka

1.138.4

Formulář šetření příčin úrazu žáka

redakce/AI

Příloha č. ... FORMULÁŘ ŠETŘENÍ PŘÍČIN ÚRAZU ŽÁKA

(návaznost na Záznam o úrazu od 1. 9. 2026)

 NahoruČÁST A
Identifikace úrazu

Evidenční číslo úrazu:

Datum úrazu:

Čas úrazu:

Místo úrazu:

Třída:

Jméno a příjmení žáka:

Zpracovatel šetření:

Funkce:

Datum zahájení šetření:

Datum ukončení šetření:

 NahoruČÁST B
Zajištění místa úrazu

☐ místo úrazu bylo bezprostředně zajištěno

☐ byly pořízeny fotografie

☐ byly odebrány relevantní podklady

☐ byly zaznamenány podmínky (např. počasí, stav povrchu)

Poznámka:

........................................................................

 NahoruČÁST C
Popis skutečného průběhu události

Popis události podle dostupných informací:

........................................................................

........................................................................

........................................................................

 NahoruČÁST D
Výpověď zraněného žáka

(pokud to zdravotní stav umožňuje)

Vyjádření žáka:

........................................................................

........................................................................

Datum výpovědi:

..............................................

 NahoruČÁST E
Výpovědi svědků

Svědek č. 1:

Jméno a příjmení:

........................................

Vyjádření:

........................................................................

Svědek č. 2:

Jméno a příjmení:

........................................

Vyjádření:

........................................................................

 NahoruČÁST F
Posouzení místa úrazu

Byl zjištěn nebezpečný stav:

☐ ano
☐ ne

Pokud ano – jaký:

☐ poškozený povrch
☐ kluzký povrch
☐ nedostatečné osvětlení
☐ nevhodné vybavení
☐ technická závada
☐ jiný stav:

........................................

 NahoruČÁST G
Posouzení chování žáka

Došlo k porušení pravidel:

☐ ano
☐ ne

Pokud ano:

☐ nedodržení pokynů pedagoga
☐ nebezpečné chování
☐ nevhodné použití vybavení
☐ jiná situace:

........................................

 NahoruČÁST H
Posouzení činnosti zaměstnanců

Byl zajištěn dohled:

☐ ano
☐ ne

Počet žáků v době úrazu:

…